案例分析题|压轴题型:多系统并发症整合
2024年真题示例:
患者,男,68岁,糖尿病史15年,突发右侧肢体无力2h。查体:BP 180/100mmHg,NIHSS评分12分,血糖14.2mmol/L。
要求:① 列出护理诊断;② 制定急性期护理计划;③ 分析溶栓治疗的禁忌症与观察要点。
解题步骤:
① 护理诊断(NANDA格式):
- 躯体活动障碍:与左侧肢体偏瘫相关;
- 感知觉紊乱:与脑梗死致视觉/听觉障碍相关;
- 潜在并发症:脑疝、出血转化、再灌注损伤。
护理计划:
- 黄金1小时:建立静脉通路、完成CT检查、评估溶栓适应症;
- 24小时:每15分钟监测BP/P/R、观察意识变化、记录尿量;
- 72小时:启动康复训练、预防深静脉血栓。
溶栓禁忌症:
- 绝对禁忌:近期颅内手术、活动性出血;
- 相对禁忌:妊娠、血小板<100×10⁹/L;
- 观察要点:⑴30min内复查头CT;⑵24h内避免肌注;⑶监测NIHSS评分变化。